ASMBS减重手术临床实践指南解读术后规范补铁

贫血是减重术后远期常见并发症之一，我国专家共识数据表明，33%~49%的受术人群会在术后2年内出现贫血症状。缺铁是该问题的主要诱因，因此科学补铁，是预防和纠正术后贫血的关键手段，美国代谢和减重外科学会(ASMBS)等多家权威学会给出了规范化的临床建议。

Original Passage

Supplementation to prevent deficiency：Males and patients without a history of anemia: 18 mg of iron from multivitamin. Menstruating females and patients who have undergone RYGB, SG, or BPD/DS:45~60 mg of elemental iron daily (cumulatively, including iron from all vitamin and mineral supplements). Oral supplementation should be taken in divided doses separately from calcium supplements, acid-reducing medications, and foods high in phytates or polyphenols.

Anemia without evidence of blood loss warrants evaluation of nutritional deficiencies and age-appropriate causes during the late postprocedure period (Grade D). Iron status should be monitored in all patients within the first 3 months after bariatric procedures, then every 3 to 6 months until 12 months, and then annually thereafter for all patients (Grade B; BEL 2). Treatment regimens include oral ferrous sulfate, fumarate, or gluconate to provide up to 150 to 200 mg of elemental iron daily (Grade A; BEL 1). Vitamin C supplementation may be added simultaneously to increase iron absorption (Grade C; BEL 3). IV iron infusion (preferably with ferric gluconate or sucrose) may be needed for patients with severe intolerance to oral iron or refractory deficiency due to severe iron malabsorption (Grade D).

——cosponsored by AACE/TOS/ASMBS/OMA/ASA（2020）

Table 9 Minimum recommended micronutrient intake for metabolic bariatric surgery procedures

Table 10 American Society of Bariatric and Metabolic Surgery recommendations for micronutrient repletion

——CPS by OMA (2024)

中文译文

使用补充剂用于预防缺乏症：男性及无贫血病史的患者：从复合维生素中获取18毫克铁。经期女性及接受过RYGB、SG或BPD/DS治疗的患者：每日需补充45~60毫克铁（累计剂量，包括所有维生素和矿物质补充剂中的铁含量）。口服补铁剂应分次服用，避免与钙补充剂、抑酸药物以及富含植酸盐或多酚的食物同时服用。

术后远期出现无明确失血诱因的贫血，需排查各类营养素缺乏及对应年龄段特发致病因素（推荐等级D）。

所有减重手术患者均应在术后前3个月内监测铁营养指标；术后1年内每3-6个月复查一次，之后每年监测一次（推荐等级B，证据等级2）。

补铁治疗方案包括口服硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁，每日元素铁补充总量可达150-200mg（推荐等级A，证据等级1）。

可同时补充维生素C以增强铁的吸收（推荐等级C，证据等级3）。

对于口服铁剂严重不耐受或因严重铁吸收不良导致缺铁难以纠正的患者，可采用静脉铁剂输注（优先选用葡萄糖酸铁或者蔗糖铁）（推荐等级D）。

——美国临床内分泌医师协会（AACE）、肥胖学会（TOS）、美国肥胖代谢外科学会（ASMBS）、肥胖医学协会（OMA）及美国麻醉医师协会（ASA）联合发布（2020）

*Grade A/B/C/D（推荐等级）：A级：证据充分，强烈推荐执行，B级：中等质量证据，常规推荐，C级：证据有限，仅供个体化参考，D级：无高质量研究，仅为专家共识。

* BEL（最优证据等级 Best Evidence Level）：BEL 1：随机对照试验、高质量荟萃分析（最高级证据），BEL 2：队列、病例对照等观察类临床研究，BEL 3：病例报告、基础/卫生经济学研究，BEL 4：综述、专家观点，无原始临床实证。

表9 代谢减重手术后微量营养素的最低推荐摄入量

表10 美国减重和代谢外科学会微量营养素补充推荐方案

——美国肥胖医学协会（OMA）临床实践声明（2024）

国内指南：

减重代谢手术后可能发生矿物质缺乏，SG术后铁缺乏发生率<18%，RYGB术后铁缺乏发生率为20%~55%。建议铁缺乏低风险的病人（男性和无贫血史的病人）补充铁18mg/d，铁缺乏高风险的病人（育龄妇女等）补充铁45~60 mg/d。

——中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）

术后膳食营养原则：（3）补充足量的多种维生素与微量元素，术后常规服用复合维生素和微量元素制剂，并补充关键元素包括铁剂（45-60mg/日）。

——肥胖症诊疗指南（2024年版）

小贴士

• 减重术后铁的缺乏主要有摄入不足与吸收障碍两大诱因。摄入层面，术后易饱腹、食欲下降，日常食物摄入量有所下降，且部分人群食用红肉等含铁食物之后易产生恶心、反胃等不适反应，继而刻意规避该类食物，造成铁摄取缺口。吸收层面，术后胃壁细胞减少，胃酸分泌不足，不利于铁元素的转化和吸收，此外，旁路改造后，铁吸收的主要部位（十二指肠）面积缩减，最终诱发铁缺乏。
• 膳食铁包括动物性食物中的二价血红素铁以及植物性食物中的三价非血红素铁，三价铁无法直接被肠道摄取，无法直接被肠道摄取，正常生理状态下需经胃酸还原为二价亚铁后吸收，因此减重术后优先选用二价亚铁制剂（硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁）进行补铁。
• 服用铁剂时搭配维生素C，能利用其强还原性，维持二价亚铁离子稳定性，提升铁的利用率。相反，铁剂与钙片必须间隔至少2小时服用，因为钙离子（Ca2+）与亚铁离子（Fe2+）共用同一个转运通道（DMT1），存在吸收竞争。

结束语

一起学习和推广健康减重的方法和理念！

• 参考文献：
• Mechanick J I, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists[J]. Surg Obes Relat Dis, 2020, 16(2): 175–247.
• 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专家工作组. 减重手术相关贫血管理策略中国专家共识(2024版)[J]. 中华消化外科杂志, 2024, 23(2): 179–187.

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