减重代谢术后，骨骼健康是长期随访中不可忽视的一环。手术带来胃肠道的吸收环境的改变，会影响维生素D和钙吸收，悄悄打乱骨代谢平衡，诱发骨密度下降和骨质疏松。依据国际减重临床实践指南，梳理骨代谢机制、维生素D和钙补充方案及剂型选择要点。
Original Passage
Decreases in bone density over time are common after bariatric surgery, particularly in postmenopausal women. Abnormalities of bone metabolism, including secondary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency, are common in obesity both before and after bariatric surgery. Current screening recommendations for bone mineral density testing vary somewhat but generally agree that postmenopausal women and women aged ＞65 years should be screened.
Vitamin D：
Supplementation to prevent deficiency：
Recommended preventative dose of vitamin D should be based on serum vitamin D levels:
- Recommended vitamin D3 dose is 3000 IU daily, until blood levels of 25(OH)D are greater than sufficient (30 ng/mL).
- 7%-90% lower vitamin D3 bolus is needed (compared to vitamin D2) to achieve the same effects as those produced in healthy nonbariatric surgical patients.
Repletion for patients with deficiency：
All bariatric patients with vitamin D deficiency or insufficiency should be repleted as follows:
- Vitamin D3 at least 3000 IU/d and as high as 6000 IU/d, or 50,000 IU vitamin D2 1-3 times weekly.
- Vitamin D3 is recommended over vitamin D2 as a more potent treatment when comparing frequency and amount needed for repletion.
calcium：
Supplementation to prevent deficiency：
Appropriate dose of daily calcium from all sources varies by surgical procedure:
- BPD/DS: 1800-2400 mg/d
- LAGB, SG, RYGB: 1200-1500 mg/d
To enhance calcium absorption in post-WLS patients
- Calcium should be given in divided doses
- Calcium carbonate should be taken with meals
- Calcium citrate may be taken with or without meals
Repletion for patients with deficiency：
Repletion of calcium deficiency varies by surgical procedure:
- BPD/DS: 1800-2400 mg/d
- LAGB, SG, RYGB: 1200-1500 mg/d
中文译文
减重手术后，骨密度随时间推移而降低的情况十分常见，尤其在绝经后女性中更为普遍。骨代谢异常，包括继发性甲状旁腺功能亢进症及维生素D缺乏，在肥胖人群减重术前、术后均较为常见。目前针对骨矿物质密度检测的筛查建议略有差异，但普遍认为绝经后女性以及年龄大于65岁的女性应该进行筛查。
维生素D：
预防缺乏的补充方案：
维生素D的推荐预防补充剂量应根据血清维生素D水平确定：
- 推荐维生素D3剂量为每天3000 IU，直至血清25(OH)D水平达到充足水平（30 ng/mL）以上。
- 与维生素D2相比，仅需使用低7%-90% 的维生素D3负荷剂量（单次大剂量），即可达到与未接受减重手术的健康人群相同的效果。
缺乏患者的补充治疗：
所有存在维生素D缺乏或不足的减重手术患者均应按以下方案进行维生素D补充：
- 维生素D3至少3000 IU/天，最高可达6000 IU/天；或维生素D2 50,000 IU，每周1–3次。
- 在纠正维生素D缺乏时，对比所需给药频次与剂量，维生素D₃疗效更强，优先推荐选用维生素D₃而非维生素D₂。
钙：
预防缺乏的补充方案：
从所有来源摄入的每日钙适宜剂量因手术术式而异：
- BPD/DS：1800-2400 mg/天
- LAGB、SG、RYGB：1200-1500 mg/天
- 为提高减重术后患者的钙吸收，
- 钙剂应分次服用
- 碳酸钙应随餐服用
- 柠檬酸钙随餐或空腹服用均可
缺乏患者的补充治疗：
钙缺乏的纠正剂量随手术术式而异
- BPD/DS：1800-2400 mg/天
- LAGB、SG、RYGB：1200-1500 mg/天
国内指南
术后维生素D缺乏发生率可高达100%，建议补充3000 U/d，直至血液25-羟维生素D3水平＞30 μg/L。术后钙缺乏常伴随维生素D缺乏，建议SG和RYGB术后病人补充钙1200~1500 mg/d。
——中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）
补充足量的多种维生素与微量元素，术后常规服用复合维生素和微量元素制剂，并补充关键元素包括钙剂（1200-1500mg/日）、维生素D3（>3000 IU/日）。
——肥胖症诊疗指南（2024年版）
小贴士
- 我们的骨骼并不是静止的硬石，而是时刻处在“骨吸收”—“骨形成”的自我更新中，这一生理过程即为骨代谢。骨吸收是由破骨细胞将体内老化、受损或不再需要的旧骨分解并吸收，释放出其中的钙和磷进入血液；骨形成是由成骨细胞利用血液中的钙、磷等原材料合成全新的骨基质，经“矿化”硬化后生成坚固的新骨。
- 钙是骨骼的核心原料，维生素D可以大幅促进机体对钙的吸收，二者对骨骼健康至关重要。减重术后由于吸收面积减少和胃酸环境改变，容易导致钙与维生素D缺乏，血钙水平存在下降趋势。为维持血钙水平，甲状旁腺功能代偿性亢进，分泌大量甲状旁腺素（PTH），高浓度的PTH打破骨代谢平衡，使其偏向于“骨吸收”，迫使骨骼加速分解释放钙入血。若长此以往，骨骼矿物质不断丢失，骨密度持续下降，大大增加骨质疏松风险。
- 维生素D2（麦角钙醇）和维生素D3（胆钙化醇）均可改善维生素D缺乏，但在来源、生物活性、临床效力和代谢效率上有着明显的差异。维生素D2主要来源于真菌和植物，人体自身无法合成，且在体内的生物活性较低、半衰期较短，更容易被身体代谢清除。维生素D3主要存在于动物性食物中，也是人体皮肤晒太阳合成获取维生素D的主要形式，在体内的生物活性较高，半衰期较长，在血液中更稳定。指南优先推荐选择维生素D3进行日常预防及缺乏纠正。
- 钙剂主要分为无机钙和有机酸钙。无机钙（以碳酸钙为代表）的吸收高度依赖胃酸，因此需要随餐服用，利用食物刺激胃酸分泌；但碳酸根和胃酸反应释放二氧化碳，容易引起腹胀、便秘等胃肠道副作用。有机酸钙（以柠檬酸钙为代表）的吸收不依靠胃酸，对胃肠道温和不刺激，同时解离出的柠檬酸根可以增加尿柠檬酸根水平，减少草酸钙“小石头”的形成，起到一定的抑制结石的作用。
结束语
一起学习和推广健康减重的方法和理念！
- 参考文献：
- Mechanick J I, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists[J]. Surg Obes Relat Dis, 2020, 16(2): 175–247.
- 王勇, 梁辉, 张频, 等. 中国肥胖及代谢疾病外科治疗指南（2024版）[J]. 中国实用外科杂志, 2024, 44(8): 841–849.
- 国家卫生健康委员会肥胖症诊疗指南编写委员会. 肥胖症诊疗指南（2024年版）[J]. 中国循环杂志, 2025, 40(1): 6–30.
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