ASMBS权威指南解读
减重代谢手术可以实现体重管控与代谢改善，但手术带来的消化道解剖改变，会显著影响脂溶性维生素的吸收利用。本文依据ASMBS临床实践指南，整理A、E、K三种脂溶性维生素的补充要点，解读吸收机制、剂型选择要点，同时针对减重术后妊娠特殊人群、维生素A不同补充形式进行说明。
Original Passage
A recent review by the ASMBS reported higher prevalence rates of certain nutrient deficiencies among patients with obesity considered for bariatric surgery. For example, the prevalence of preoperative deficiencies among fat-soluble vitamins is 14% for vitamin A and 2.2% for vitamin E, but no data are available for vitamin K. Postoperatively within 4 years, vitamin A deficiency occurs in up to 70% after RYGB and BPD/DS, whereas vitamin E and K deficiencies are uncommon.
Vitamin A：
Supplementation to prevent deficiency：
Dosage is based on type of procedure:
- LAGB: 5000 IU/d
- RYGB and SG: 5000-10,000 IU/d
- DS: 10,000 IU/d
Higher maintenance doses of fat-soluble vitamins may be required for bariatric patients with a previous history of vitamin A deficiency.
Water-miscible forms of fat-soluble vitamins are also available to improve absorption.
Special attention should be paid to postbariatric supplementation of vitamin A in pregnant women.
Repletion for patients with deficiency：
For bariatric patients with vitamin A deficiency without corneal changes, a dose of 10,000–25,000 IU/d of vitamin A should be given orally until clinical improvement is evident.
For bariatric patients with vitamin A deficiency with corneal changes, a dose of 50,000–100,000 IU of vitamin A should be administered IM for 3 d, followed by 50,000 IU/d IM for 2 weeks.
Bariatric patients with vitamin A deficiency should also be evaluated for concurrent iron and/or copper deficiencies because these can impair resolution of vitamin A deficiency.
Vitamin E：
Supplementation to prevent deficiency：
15 mg/d
Higher maintenance doses of fat-soluble vitamins may be required for postbariatric patients with a history of vitamin E deficiency.
Water-miscible forms of fat-soluble vitamins are also available to improve absorption.
Repletion for patients with deficiency：
Optimal therapeutic dose of vitamin E for bariatric patients is not defined.
Potential antioxidant benefits can be achieved with supplements of 100–400 IU/d, which is higher than the amount found in multivitamins. Additional supplementation may be required for repletion.
Vitamin K：
Supplementation to prevent deficiency：
Dosage is based on type of procedure:
- LAGB: 90-120 μg/d
- RYGB and SG: 90-120 μg/d
- DS: 300 μg/d
Higher maintenance doses of fat-soluble vitamins may be required for post-WLS patients with a history of vitamin K deficiency.
Water-miscible forms of fat-soluble vitamins are also available to improve absorption.
Special attention should be paid to post-WLS supplementation of vitamin K in pregnant women.
Repletion for patients with deficiency：
A parenteral dose of 10 mg is recommended for bariatric patients with acute malabsorption.
A dose of either 1-2 mg/d orally or 1-2 mg/week parenterally is recommended for postWLS patients with chronic malabsorption.
中文译文
美国代谢和减重外科学会（ASMBS）近期发表的一项综述指出，在拟接受减重手术的肥胖患者中，某些营养素缺乏症的患病率较高。例如，术前脂溶性维生素缺乏症的患病率：维生素A为14%，维生素E为2.2%，但目前尚无关于维生素K缺乏症的数据。术后4年内，接受RYGB或BPD/DS的患者中，维生素A缺乏的发生率高达70%，而维生素E与维生素K缺乏并不常见。
维生素A：
预防缺乏的补充方案：
剂量根据手术术式而定：
- LAGB ：5000 IU/天
- RYGB和SG：5000-10,000 IU/天
- BPD-DS：10,000 IU/天
- 对于有维生素A缺乏既往史的减重手术患者，可能需要更高的脂溶性维生素维持剂量。
也可选用水混溶型脂溶性维生素剂型，以改善其吸收率。
应该特别关注减重术后妊娠女性补充维生素A的情况。
缺乏患者的补充治疗：
对于维生素A缺乏但无角膜病变的减重手术患者，应口服维生素A 10,000-25,000 IU/天，直至临床症状明显改善。
对于维生素A缺乏且合并角膜病变的减重手术患者，应维生素A 50,000-100,000 IU肌内注射，连续3天；随后改为50,000 IU/天肌内注射，持续2周。
对于存在维生素A缺乏的减重手术患者，还应评估其是否合并铁和/或铜缺乏，因为这些营养素缺乏会妨碍维生素A缺乏的纠正。
维生素E：
预防缺乏的补充方案：
15mg/天
对于有维生素E缺乏史的减重术后患者，可能需要更高剂量的脂溶性维生素维持剂量。
也可选用水混溶型脂溶性维生素剂型，以改善其吸收率。
缺乏患者的补充治疗：
减重手术患者的维生素E最佳治疗剂量尚未明确。
补充100-400 IU/天可获得潜在抗氧化益处，该剂量高于普通复合维生素中的含量。纠正营养素缺乏时可能需要额外补充。
维生素K：
预防缺乏的补充方案：
剂量根据手术术式而定：
- LAGB ：90-120 mg/天
- RYGB和SG：90-120 mg/天
- BPD-DS：300 mg/天
- 对于有维生素K缺乏史的减重手术后患者，可能需要更高的脂溶性维生素维持剂量。
也可选用水混溶型脂溶性维生素剂型，以改善其吸收率。
应该特别关注减重术后妊娠女性补充维生素K的情况。
缺乏患者的补充治疗：
对于伴有急性吸收不良的减重手术患者，推荐采用10 mg的肠外给药剂量。
对于伴有慢性吸收不良的减重手术术后患者，推荐口服给药剂量为1-2 mg/天或肠外给药剂量为1-2 mg/周。
小贴士
- 脂溶性维生素顾名思义“溶于脂肪”，它们的吸收与膳食脂肪绑定，并且依赖胆汁酸的乳化以及胰脂酶的消化，以形成可吸收的“微团”（Micelles）。RYGB、BPD-DS等术式造成肠道解剖重构，使食物与胆汁、胰液混合延迟，微团生成不足，导致脂溶性维生素吸收下降，其中BPD-DS旷置肠段最长，吸收不良风险最高；SG虽不改变肠道通路，但术后胃容量缩减，膳食脂肪摄入减少，也易出现脂溶性维生素缺乏。
- 指南推荐使用水混溶型脂溶性维生素剂型，这是因为水混溶剂型经特殊工艺改造，不再高度依赖内源性胆汁与膳食脂肪形成微团，在脂肪摄入减少或食物‑胆汁混合障碍的术后肠道条件下，仍可保持较好的生物利用度，降低脂溶性维生素缺乏风险。
- 减重术后妊娠女性需要重点关注维生素A与K，主要是因为减重术后的胃肠吸收不良与妊娠期胎儿发育安全之间存在复杂的冲突。维生素A缺乏可能导致胎儿视网膜发育不良、微眼畸形或生长受阻，但补充过量存在中毒和胎儿致畸风险。维生素K胎盘转运能力弱，母体缺乏会增加新生儿出血症（Vitamin K Deficiency Bleeding）风险；部分孕妇可能因其他并发症在使用抗凝药（如华法林等），维生素K的过量会直接拮抗药效，导致血栓形成。因此二者均需要孕期定期监测，平衡缺乏与过量的双向风险。
- 在补充维生素A时，有两种主要成分：β-胡萝卜素是维生素A的安全前体，其在体内的转化率受机体维生素A储存水平的负反馈调节，过量摄入不会引起中毒，安全性高；而视黄醇属于预成性（活性）维生素A，无需转化即可被机体直接利用，但过量摄入易在体内蓄积中毒（特别是孕妇的致畸风险）。因此，建议在选择减重术后补充剂时，优先考虑这两种成分合理搭配的混合型维生素A制剂。
结束语
一起学习和推广健康减重的方法和理念！
- 参考文献：
- Mechanick J I, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures - 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists[J]. Surg Obes Relat Dis, 2020, 16(2): 175–247.
- 声明：博客内容仅为营养健康科普参考，仅供医学专业人士阅览，文中内容不构成任何诊疗、用药建议，营养补充方案需结合个体情况、定期随访结果，在专业医护指导下实行，特殊人群（孕期、慢性病等）请提前就医评估。本文知识产权归拜瑞斐所有，未经授权，不得转载。